בשנים האחרונות ניכר גידול משמעותי במספר הפונים לחברות ביטוח סיעודי עם תביעות שנדחו. לעיתים קרובות, הסיבות לדחייה קשורות לפרשנות מגבילה מדי של חברות הביטוח את הזכאות לתשלומים. עם זאת, במקרים רבים ניתן לערער על ההחלטה ולנסות להפוך אותה. כיצד ניתן להתמודד עם מצב זה?
בדיקה מדוקדקת של נימוקי הדחייה
כדי להבין לעומק את הסיבות לדחיית התביעה, יש צורך בבדיקה מדוקדקת של נימוקי הדחייה שסיפקה חברת הביטוח:
- ראשית, מומלץ לעבור בקפידה על מכתב הדחייה ולזהות האם יש בו הפניה לסעיפי הפוליסה אשר לא עמדו בתנאים.
- שנית, יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים אשר הוגשו ולוודא האם אלו מספקים או לא את הנדרש על פי הפוליסה.
- שלישית, כדאי להתייעץ עם מומחה משפטי או רפואי אשר יכול לזהות האם אכן יש הצדקה לדחייה על פי הפוליסה או שמא מדובר בטעות מצד המבטח. בדיקה כזו היא הכרחית כדי לגבש עמדה מקצועית אודות מידת ההצדקה שבדחייה וסיכויי הערעור עליה.
פנייה לייעוץ מקצועי
על מנת להגדיל את הסיכויים להצלחה בערעור, מומלץ כי המבוטח יפנה לייעוץ מקצועי מצד גורם המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. כדאי להתייעץ עם סוכן ביטוח בעל ניסיון ומומחיות בטיפול בתביעות מסוג זה, שיוכל לחוות את דעתו המקצועית בנוגע לסיכויי הערעור. כמו כן מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בדיני ביטוח, על מנת שיסייע בניסוח הערעור ובהובלת ההליך מול המבטח. בנוסף, ייתכן וכדאי יהיה לקבל חוות דעת נוספת של רופא מומחה לגבי המצב הרפואי של המבוטח. חוות הדעת תסייע להוכיח כי אכן מתקיימים במקרה זה התנאים בפוליסה לזכאות לתגמולי ביטוח. ייעוץ מקצועי הוא מרכיב מפתח בהגדלת הסיכוי להכרה בזכאות שנדחתה בטעות. במקרה הצורך ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית.
שקילת הליך משפטי
במידה והוחלט כי החברה פעלה שלא כדין, ניתן לשקול פנייה לערכאות משפטיות. בתי המשפט ובתי הדין לביטוח לאומי נוטים לפסוק לטובת המבוטח במקרים בהם ניכר כי זכאותו הוכחה. עם זאת, הליך משפטי הוא לעולם מורכב ויקר ולכן יש לשקול זאת בכובד ראש.
ניהול משא ומתן עם החברה
לפני פנייה לערכאות, רצוי לנסות ולמצות הליך של משא ומתן מול החברה עצמה. במקרים מסוימים, כאשר מוצגים בפניה מסמכים חדשים או חוות דעת מומחים, היא עשויה לחזור בה מהחלטתה המקורית ולאשר את התביעה. שיתוף פעולה מצד המבוטח עדיף על הליך משפטי ארוך ומורכב הן עבורו והן עבור החברה.
מניעת דחיות עתידיות
לבסוף, חשוב לפעול באופן פרו אקטיבי ולנסות למנוע ככל האפשר דחיות נוספות בעתיד. יש לוודא הגשה מסודרת ומלאה של המסמכים הנדרשים בכל תביעה, תוך עמידה בלוחות הזמנים. כמו כן, מומלץ ליצור קשר שוטף עם נציגי החברה וליידע אותם בכל שינוי במצב הרפואי או התפקודי. שקיפות ותקשורת נכונה הן המפתח למניעת דחיות מיותרות של תביעות להן המבוטח זכאי על פי דין.
